1个月前，70岁的刘大爷因左侧腰医院（医院）泌尿外科。刘大爷平时患有高血压、冠心病、髂外动脉及颈动脉狭窄并留置支架术后、右肾萎缩、痛风及慢性肾功能不全，日常检查肌酐在mmol/l左右（患者年龄组，男性正常值是55～mmol/l），入院前1天刘大爷出现左侧腰部绞痛，少尿。就诊后经泌尿CT检查，诊断左输尿管结石合并左肾重度积水。大外科主任、泌尿外科副主任吴建臣了解到患者有肾功能不全病史，结合此次输尿管结石诊断及少尿症状，立即给患者急查了血生化。生化结果令人大吃一惊，患者血钾6.95mmo/l（正常范围3.5～5.5mmo/l，血钾过高容易导致心脏骤停），血肌酐mmol/l。
“急性肾功能衰竭、高钾血症，必须马上住院！”吴建臣立即帮助患者办理了住院手续，一边给患者降血钾治疗，一边紧急联系手术室准备急诊手术，以解除左输尿管梗阻导致的肾积水和肾功能衰竭。由于患者伴多种疾病，长期口服抗凝药物，血钾严重超标，麻醉和手术风险很大。泌尿外科治疗小组与麻醉科、手术室紧急讨论病情，制定麻醉方案和分步治疗计划。首先，进行左输尿管支架置入术，因患者左输尿管结石堵塞导致输尿管管腔闭锁，输尿管导丝无法通过，无法置入输尿管支架。
怎么办？做不做肾造瘘？患者口服抗凝药，肾造瘘术后出血风险很高，但如果不解除梗阻，患者随时有生命危险。做！吴建臣当机立断，顺利为患者进行了左肾经皮肾造瘘术，术后尿液逐渐从左肾造瘘管内引出，患者血钾和肌酐也逐渐降低。待患者肾功能逐步恢复后，结合患者结石特点考虑结石性质为尿酸结石，随即给予患者碱化尿液及溶石治疗。2周后复查泌尿CT，患者左输尿管结石完全消失，肌酐也降至mmol/l。此后患者顺利拔除左肾造瘘，左输尿管引流通畅，患者痊愈出院。
箭头所指为左输尿管结石（左），治疗后复查结石消失（右）
尿路结石在我国发病率约4%～10%，是临床常见的泌尿系统疾病，常见症状为腰腹部绞痛伴血尿、恶心呕吐等，但它同样也会引起输尿管梗阻、肾功能不全甚至肾功能衰竭。临床治疗的关键在于尽快解除尿路梗阻，使尿液恢复通畅，急诊解除尿路梗阻的方法主要有逆行输尿管支架置入术与经皮肾穿刺造瘘术。逆行输尿管支架置入术主要用于结石相对较小、表面较光滑，与周围粘连轻的患者；而经皮肾穿刺造瘘术主要用于病情较危重、结石较大、表面不光滑，与周围粘连严重的情况，特别是输尿管镜逆行插管失败患者。
上文中的患者既往慢性肾功能不全，右肾功能较差，所以当左肾出现输尿管梗阻后，短时间内便会出现急性肾功能衰竭、高钾血症等并发症，高血钾会导致心脏骤停，随时有生命危险。术中逆行输尿管支架置入失败后，立即行经皮肾造瘘术为患者解除了梗阻，恢复了肾功能。万幸的是，患者就医比较及时，否则后果不堪设想。此外，患者结石为尿酸结石，它在尿路结石中占5%～10%，是尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化形成的，是为数不多的可以通过药物溶石的两种结石之一。此患者通过溶石疗法取得了良好效果，避免了二次手术，减轻了痛苦。
因此，对于尿路结石患者要进行个体化治疗，高危患者一定要尽早治疗，否则可能会造成肾功能受损乃至危及生命。
医院泌尿外科在几代人的共同努力下，在泌尿系结石的治疗方面积累了丰富的临床经验。根据结石特点及患者身体状况，泌尿外科开展多模式结石治疗，包括药物治疗、输尿管置管、体外冲击波碎石以及急诊和择期输尿管硬镜碎石、输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石等方案，取得了非常好的效果。
泌尿外科输尿管结石绿色通道，24小时急诊治疗；泌尿外科全天专科门诊，提供专业的泌尿系结石咨询及诊疗。
作者：泌尿外科王文佳
摄影：泌尿外科王文佳