原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以肝内非化脓性小胆管破坏为主要特征的自身免疫性肝病[1]。小胆管炎症、小胆管的进行性缺失造成了胆汁淤积，严重胆汁淤积可引起钙和维生素D吸收障碍、高胆红素血症，损害成骨细胞功能，使骨形成减少，进而导致骨质疏松[2]。
骨质疏松症(OP)是一种常见的全身性骨骼疾病，以骨量低、骨脆性增加及骨折风险增加为特征。OP可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松性骨折是老年患者致残和致死的主要原因之一，故应尽早诊断和防治OP，减少骨折的发生[3]。
研究[4]发现，与正常同龄人相比，PBC患者发生骨量减少和骨质疏松的风险更大，并且OP增加PBC患者的骨折发生率和患者病死率风险，因此，临床上PBC患者均需常规定期检测骨密度，预防并尽早治疗骨质疏松，避免或减少骨折的发生，提高PBC患者生活质量十分必要。
1流行病学
既往研究[4]发现PBC患者中合并OP的患病率为20%~52%，骨折发生率为7%~14%，晚期可达20%，在等待肝移植的患者中为22%。年美国肝病研究学会(AASLD)发布的最新PBC指南指出，与年龄和性别均匹配的对照组人群相比，PBC患者发生骨量减少和骨质疏松的风险明显增高[5]，其发生骨质疏松的概率是普通人群的3倍[6]。同时，PBC多见于60岁以上的女性患者[7]，而绝经是发生骨质疏松的重要危险因素，绝经后女性PBC患者合并骨质疏松的风险明显升高。PBC患者骨质疏松发病率随病情进展逐渐增加，大多数晚期PBC患者都合并有不同程度的骨病[8]，肝移植术后的患者更易发生OP，且肝移植术后免疫抑制剂的使用会加重患者的骨质疏松[9]。
PBC的年发病率和患病率分别为8.55例/万例与.18例/万例[7]，随着PBC诊断水平的提高，将会存在大量的潜在高风险骨质疏松患者。因此，识别合并OP的高危人群，给予及时诊断和合理治疗显得尤为重要。
2病因及发病机制
骨质疏松是由成骨细胞和破骨细胞活性失衡引起的。当成骨细胞和破骨细胞之间的平衡被破坏，骨吸收比骨形成发生的更快时，骨量减少，骨质疏松进展。评估骨组织形态计量学的研究[10]显示，PBC患者的四环素双标记减少、骨形成率降低、成骨细胞数量和血清骨钙素均减少，表明成骨细胞功能障碍和骨形成不足是PBC合并OP发病机制的核心。
2.1骨形成减少成骨细胞功能障碍是一个由成骨细胞生成减少和凋亡增加引起的多因素过程。血清中刺激成骨细胞生成的胰岛素样生长因子-1和维生素K水平降低，胆红素、胆盐水平升高和纤维黏连蛋白生成改变都可能通过抑制成骨细胞生成和成骨细胞活性导致骨形成减少[10-12]。
PBC患者的胆汁淤积可引起石胆酸和胆红素的升高，降低了一些骨形态发生蛋白(BMP)的表达，下调成骨细胞中成骨转录因子(Runx2)的表达，使成骨细胞的活性、分化和矿化减弱，增加成骨细胞的凋亡，减少骨细胞的形成[13]。
2.2骨吸收增加核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)是一种由成骨细胞分泌的可溶性蛋白，它与破骨细胞表面的核因子-κB受体活化因子(RANK)结合，刺激破骨细胞分化，抑制破骨细胞凋亡[14]。骨保护素(OPG)可作为游离性受体结合RANKL，阻止RANKL结合RANK，抑制破骨细胞活动[15]。研究[16]发现，PBC患者OPG水平升高，RANKL水平降低，说明在激活破骨细胞时OPG代偿性拮抗RANKL，可知PBC患者的骨吸收增加。
此外，女性患者绝经后雌激素水平降低，雌激素抑制破骨细胞的作用减弱，破骨细胞功能增强，促进骨吸收[17]。PBC患者高发于中老年女性，雌激素水平降低可能是PBC患者合并OP患病率较高的主要原因之一。
2.3遗传与基因PBC是一种具有明显遗传易感性的自身免疫性肝病。研究[18]发现OP与PBC的发生可能存在共同遗传易感基因。已有全基因组关联分析研究发现TNFSF11基因和MAPT基因同时与PBC及骨密度相关[19]。此外，上海交通大医院马雄教授团队[20]基于国内PBC队列和两个欧洲全基因组关联分析数据库(n=)，发现了新的PBC易感基因rs与骨密度具有较强相关性。该基因变异可能有助于阐明PBC和OP共同表现的机制，仍需进一步研究PBC的遗传结构。
PBC患者合并OP是多种因素共同作用的结果，骨形成减少与骨吸收增加并非孤立存在，遗传与基因因素的作用尚不明确，仍需进一步研究。
3诊疗现状
3.1诊断目前PBC合并OP尚无明确的诊断标准，大多研究将其定义为：临床确诊PBC且符合OP的诊断标准。OP诊断标准主要基于国际公认双能X线吸收法骨密度测量结果[3]。对于绝经后女性、50岁及以上男性，骨密度水平判断通常用T值表示，T值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。骨质疏松时，骨峰值降低程度将达到或超过2.5个标准差(T值≤-2.5SD)。
此外，还应