TUhjnbcbe - 2021/8/11 20:21:00
这天的手术患者是一个漂亮的7岁小女孩，因3年来右上腹反复疼痛，慕名来找姜小清教授就诊。经过检查，我们发现这个小病号的胆总管呈现明显扩张，直径约5cm（正常成年人胆总管直径约0.6~0.8cm），里面还有泥沙样结石，肿大的胆囊长度达到12cm（正常成年人胆囊长约5~8cm，宽约3~5cm），初步看是一例巨大胆总管囊肿伴胆管结石。胆总管囊肿又称为胆管囊状扩张症，一般是先天性的疾病，可发生于肝内外胆管任何部位的局部性扩张，主要表现为腹痛、腹块和*疸，常伴有胆道结石，囊肿出血等，随后还会出现胆汁淤积性肝硬化以及癌变，癌变率会随着年龄的增长逐渐增高：20岁时癌变率约在10%，60岁时癌变率达到50%以上，且癌变后预后极差。姜教授对她进行了仔细的体格检查，又认真分析了磁共振片子，最终诊断为?型巨大先天性胆总管囊肿。目前最佳的治疗方法就是手术切除，不仅要切除胆管囊肿，还要切除胆囊，接下来还要把肝总管与空肠做Roux-en-Y吻合术，这是一个很复杂的手术。不过，对于一年要做近百例这类手术的姜教授来说，可说是驾轻就熟。但在确定具体手术方案的时候，他并没有仓促决定，而是反复思考良久。原因在于手术切口的选择上。正常的切口是这样↓切除下来的标本直径总和将近20cm，考虑到还要做肝总管空肠Roux-en-Y吻合术（这是要将屈氏韧带下方20cm处的空肠离断后再做Roux-en-Y吻合，这部分操作要在左侧腹部进行），还要将肠肠吻合后55-60cm的肠畔牵至肝门区域与肝总管做吻合（这一部分操作却要在右上腹部进行），如此一来，就需要选取患者的腹部正中切口，而且长度最少要20cm。20cm长的切口，对于一个7岁小女孩来说是如此的巨大，基本贯穿整个腹部。她长大后，身上带着这么长的刀疤，如何自信地恋爱、结婚？如何自由自在愉快地生活？在讨论的过程中，姜小清教授回忆起自己在门诊看过的一个患者：他17医院做了胆总管囊肿手术，手术切口从剑突下一直开至肚脐下，切口长达30cm。姜教授第一眼看到如此年轻的躯体上有这样一个触目惊心的疤痕，油然而生一种痛心和惋惜。且那患者被开了这样长的伤疤也没能让手术取得完美结果，术后还是出现了胆肠吻合口狭窄，反复感染、发烧，肝内胆管长出了结石。一年多以后又慕名找到了姜教授。他不得不再用原切口给患者重新做手术，由于原切口太长，进腹后粘连很严重，显露还是很困难、手术难度也很高，单单把这些粘连分开就用了将近90分钟……对这个7岁小女孩反复评估后，姜教授最终下定决心，给她选择4cm左右的小切口手术。这种手术，要求所有术者的手都不进腹腔，采用精细的拉钩，第二、第三助手在主刀指挥下用拉钩协同显露切口；主刀医生和一助用长钳子做精细解剖，灵活运用超声刀、高频电刀等设备做分离切断。这种手术对所有参与手术的医生、尤其主刀医生提出了更高要求，他必须对胆道系统解剖结构精熟、外科手术技艺高超精湛，对于每一步都该做什么，哪些地方可以用力牵引，哪些地方又该“温柔对待”了然于胸，才能既减少不必要的出血和损伤，又保证胆总管囊肿完整切除。身为一助，我亲历并亲眼见证了这台神奇手术的全过程——早上9点半，姜教授亲自开腹，首先切除了12cm的巨大胆囊；接着切除了5cm的胆管囊肿，胆管结石也取尽了；接下来做肠肠吻合口，一般情况下肠肠吻合都会用吻合器或者闭合器来完成，这样对医生来说省事多了，还能明显缩短手术时间，但是姜教授考虑到用了这些设备后可能会在孩子体内留下金属钉夹，会影响到孩子将来拍X片或磁共振片，也许还会影响到孩子将来的就业体检，所以使用最传统的手工吻合方法——改良曾宪九式肠肠吻合，吻合口用的是一针一线间断吻合，前后用了将近针完成；最后做胆肠吻合——这本来可以用可吸收线连续缝合完成，可以节省不少手术时间，但是为降低术后吻合口狭窄的几率，他依然选择用一针一线手工间断吻合将之完成。缝合到皮肤时候，姜教授还给小患者做了一个皮内缝合，即人们俗称的美容缝合。如此一来，孩子的切口上就不会留下一道道“蜈蚣脚”，仅在皮肤上留下了一条短短的“细线”。手术中出血量约20ml，小患者的生命体征等各项指标都很平稳，手术顺利结束。此时是11点半，手术时间2小时。切除下来的手术标本范围是17cm×5cm，而手术切口仅3.6cm，还没有一把手术刀的刀片长。术后，小患者恢复良好，第二天就通气了，也开始下床活动，第三天开始进食半流质，术后一周顺利出院。这个术后第三天就开始高高兴兴玩ipad、刷抖音的小女孩并不清楚在她身上发生了什么，也并不明白，为了使她若干年后能像别的爱美的女孩一样自信地恋爱、结婚、工作、生活，这个长着小胡子、说话风趣的医生伯伯付出了多少心血和汗水。女孩的父母非常惊喜。当他们忧心如焚、从云南赶来大上海为宝贝女儿求医时，完全没想到女儿在成功做完这么大的手术之后，留下的伤疤还能那么小，几乎达到了微创治疗的效果，让人叹为观止。今年以来，姜小清教授团队已用同样的小切口给数十位患者完成了胆总管囊肿的手术。这些患者多为年轻人或儿童，他们对腹部的切口有更强烈的审美需求，同时由于自身肌肉弹性好、腹壁和皮下脂肪比较薄，故此可以采用这种方式。姜教授发现，只要手术技艺精良，小切口同样能切得很干净。那数十位患者术后均没有复发，没有出现吻合口狭窄，也没有一例长结石，且患者恢复顺利，所有人都对身上留下的迷你疤痕非常满意。有些特别爱美的姑娘还在疤痕处纹了一枝玫瑰，如此一来，就基本上啥都看不出来了。前两天我跟小女孩的母亲发