病例分享3
患者姓名：何xx性别：男年龄：60诊断：心脏停搏复苏成功缺氧缺血性脑病
患者3小时前无明显诱因于外院突发呼吸心跳骤停，周围医生立即予以持续心肺复苏术，期间间断出现室颤，电除颤后予胺碘酮等药物治疗，复苏约21分钟后自主循环恢复，为进一步诊治收入我科。
患者既往高血压、冠心病、主动脉瓣置换术后、高尿酸血症病史，没有糖尿病病史，入院时测糖化血红蛋白5.4%处于正常范围，但血糖高达19.18mmol/L（＞12.3mmol/L（mg/dl）），此患者存在应激性高血糖，此时会增加血浆渗透压，血糖水平超过肾糖阈，导致渗透性利尿和血容量不足。
康涅狄格州斯坦医院曾做回顾性队列研究表明：随着血糖水平增高，重症监护患者死亡率随之增高，应激性血糖水平越高，病情可能就越重、死亡率也就更高。澳医院研究认为应激性高血糖是人类的基本生存反应，可以增加病人的生存机会，轻度到中度的应激性高血糖(-mg/dL)，对人体有保护作用。在应激状态下，血糖升高、葡萄糖就更加容易渗透到组织间隙，从而保证非胰岛素依赖组织：神经系统和免疫系统得到充足的能量供应，同时，基础研究也发现，急性血糖升高，有抗凋亡和促血管生成作用，可以减少缺血导致的组织损伤。
我们首先根据欧洲重症营养指南定下了控制血糖在≤10mmol/L的水平，予以患者持续静脉输注胰岛素，并根据血糖波动情况，随时调整胰岛素剂量。有了控制血糖降低的办法，我们下面就要对患者的营养摄入的糖分予以控制。
目前在中国住院患者血糖管理专家共识中对于重症监护患者血糖控制使用肠外营养还是肠内营养都可以，而且血糖控制较宽松。但近年的欧美研究和指南都很明确，危重症患者肠外营养要晚给、反对早期肠外营养、或早期联合肠外营养，如果存在肠内营养禁忌时，予以肠外营养要从小剂量开始。但是和肠内营养相比，肠外营养更容易导致高血糖。而使用肠内营养时可使血糖易于平稳，在肠内营养的选择上，我们选择了康全力，它的适应症就包括应激性高血糖，主要在于它升糖指数低，可以减少血糖波动，让血糖平稳，正适合这个患者早期应用。
在维持血糖稳定和营养支持下的基础下，我们予以患者有创呼吸机辅助通气，亚低温脑保护，降颅压，抗感染，纠正凝血等序贯治疗，一周后患者苏醒，拔除气管插管后，患者便潜血弱阳性，存在应激性溃疡，于是我们更换肠内营养为对胃肠道副作用更小的短肽型营养百普素，并鼓励患者自主进食流食-半流食-普食过渡，使用胃肠营养时绝大部分时间血糖均维持在6-10mmol/L之间，最终患者康复出院。
医院急诊刘鑫
点评：
此患者心肺复苏后，出现自主循环恢复，其高血糖为应激性因素造成。年发表的《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》中指出，当血流动力学基本稳定后，尽早启动肠内营养。其稳定指标包括：灌注压达标、血管活性药物剂量稳定（小剂量、剂量不增加或正在撤除）、乳酸水平及代谢性酸中*平稳定或下降、平均动脉压（MAP）≥65mmHg。对应激性高血糖患者，应积极去除应激因素，其随机血糖控制在10mmol/L水平即可，在应激早期会出现胰岛素分泌不足情况，需给予低碳水化合物、低升糖指数配方的肠内营养制剂，减少因血糖波动太大对预后的影响。在病程后期，随着血糖趋于稳定，可以给予正常的肠内营养制剂，并逐渐过渡到经口进食。
医院急诊科副主任医师王旭涛
病例分享4
患者姓名：高XX性别：女年龄：68
患者进食桃子后突发持续性腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热腹泻，就诊于外院，查腹部CT示“脂肪肝，胆总管结石”，治疗后症状未明显缓解后转至我院就诊，查AMYU/L，TBIL74.4umol/L，DBIL42.1umol/L，IBIL32.2umol/L，给予ERCP下胆总管支架植入治疗，症状缓解不明显，为进一步治疗收入我科。既往高血压、胰腺炎病史。
诊断：急性出血坏死性胰腺炎胆管结石ERCP术后胆囊破裂急性腹膜炎腹腔积液肝功能不全脂肪肝急性肾功能不全细菌性肺炎胸腔积液呼吸衰竭应激性溃疡伴出血重度贫血高氨血症低蛋白血症高血压3级极高危组主动脉硬化冠状动脉粥样硬化电解质紊乱。
关于营养治疗方面，患者入院为重症胰腺炎患者，入院前3天予患者胃肠减压、静脉营养；第四天开始予患者百普素空肠营养；后来逐渐增加空肠营养，减少静脉营养的摄入，最后到患者生命体征稳定，脱机拔管，再过渡到正常饮食。重症胰腺炎除了可导致多脏器功能障碍和代谢障碍外，还可以导致胃肠道黏膜屏障功能损害、胃肠道蠕动障碍和肠管损伤。此外，全身的炎症还可致机体代谢高分解，能量快速大量损耗。与此同时，重症胰腺炎患者还会出现体内储备的营养物质迅速丢失，导致体内水、电解质及酸碱平衡代谢紊乱，例如血糖升高、血钙降低等。这些代谢异常及其所致的体内水、电解质及酸碱平衡紊乱若不能得到及时的处理，则可能导致多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），包括心肺还有肾脏的功能受到损害，从而影响重症胰腺炎患者的预后及生存率。所以，营养支持作为其中的一种治疗措施对于重症胰腺炎患者十分重要。对于重症监护室的患者的营养目标一般是在入院3天使其蛋白质和能量达到患者需要的水平，而对于重症胰腺炎患者何时启动肠内营养的时机是很重要的。结合我们这个患者，是在72小时之后，首先对患者的血流动力学以及腹内压进行评估之后给予了百普素营养制剂。而我们选择百普素的原因如下：百普素内蛋白质种类丰富、来源广泛；制剂内含有的氮源为蛋白质水解产物，有利于胃肠道的吸收；百普素内短肽分子具有较低的渗透尼共渡，大大降低了患者出现腹泻的概率。最后，在保证患者营养稳定的情况下，予患者抗炎、腹腔穿刺引流、CRRT、气管插管机械通气等治疗，患者最终脱机拔管，好转出院。
医院急诊杨悦
病例点评4
重症胰腺炎患者进入ICU24~48小时后，完成液体复苏，血流动力学稳定后，建议给予肠内营养。如果不适合鼻胃管肠内营养，出现不耐受、胃排空障碍、高误吸风险时，需留置鼻肠管，给予幽门后喂养，可以把整蛋白制剂改为含短肽、MCT的配方，短肽类制剂可直接吸收，快速纠正低蛋白状态，低脂配方，不增加肠道负担，富含MCT，不需要脂肪酶和胰酶参与代谢。鼻饲方式可从推注改为持续滴注肠内营养，并加用肠道益生菌和胃肠动力药物。并需要每隔4小时，监测胃残余量，如果大于ml，应暂停肠内营养，查找相关因素。