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地点：医院脾胃病科病房示教室
参加人员：医院消化内科刘新光教授、医院脾胃病科全体医师、医学生。
主持：魏玮主任医师
取西医诊断之特长
主管大夫汇报病例：患者任某，男性，68岁，主因“间断恶心呕吐5个月加重2天”入院。患者入院症见间断恶心，呕吐，呕吐物为咖啡渣样物质，偶呈喷射状，呕吐物内无鲜血，无发热，言语不利，嗜睡状态，大便3天未排，小便量少。既往：患者年7月曾因急性胆源性胰腺炎、急性胆囊炎、胆总管结石，医院住院治疗好转出院。脑梗塞9年，遗留右侧肢体活动不利。2型糖尿病4年余。双眼白内障、青光眼10余年，失明10余年。吸烟20年，平均每日20余支，饮酒20余年，每日白酒半斤，已戒烟戒酒。
查体：T：36.6℃，P：次/分，Bp：/60mmHg，R：20次/分。舌红少苔，脉数。查体欠合作，神志欠清，精神弱，对答不切题，嗜睡状态，双眼失明。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音正常，心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部膨隆，触诊软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾触诊不满意，肝区及脾区叩诊（—），双肾区叩痛（一），墨菲氏征（一），麦氏点压痛（一），移动性浊音阳性。肠鸣音弱。双下肢水肿。神经系统查体，颅神经查体不能配合，右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力查体无法配合。右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性，双侧布氏征、克氏征阴性。
入院后辅助检查：全血细胞分析：WBC31.85*10^9/L,PCT0.07%,PLT80*10^9/L,HCT34.1%,LYM%2.24%,NEUT%95.44%,LYM#0.69*10^9/L,NEUT#30.4*10^9/L。生化：BMG7.1mg/L,Nammol/L,UA.5umol/L,BUN27mmol/L,Cl90mmol/L,CRE.4umol/L。凝血四项：APTT44.1秒，PT15.3秒，PTA60%。快速血气分析：PO.5mmHg,A-aDpOmmHg。入院第三天血常规：PLT46*10^9/L，PCT0.04%,HGB88g/L,RBC3.11*10^12/L,WBC19.36*10^9/L,NEUT%95.34%,LYM#0.74*10^9/L,NEUT#18.46*10^9/L。生化：BMG7mg/L,TP48.1g/L,TBil26.42umol/L,DBil22.39umol/L,TBA15.4umol/L,ALP.9U/L,ALB22g/L,Nammol/L,UAumol/L,BUN27.72mmol/L,CREumol/L。头颅平扫示腔梗（较陈旧）、脑软化灶、老年性脑白质脱髓鞘改变。腹部CT示肝硬化、腹水。腹腔穿刺为血性渗出液。胸片提示右肺感染。尿常规+尿沉渣：WBC(UF).1/ul,BACT.4/ul。头颅MRI示颅内多发缺血灶及陈旧腔梗。便常规、呕吐物潜血阳性。经抗感染、抑酸、止血、营养支持、纠正低蛋白血症、纠正血小板减少及电解质紊乱等，患者神志逐渐转清，可简单应答，白细胞逐渐、肾功逐渐改善，但患者血性腹水原因尚不明，腹水标本送检提示为血性渗出液，腹水CA19-.6u/ml，腹水T-SPOT抗原A（+）B（-）。患者入院第六天，查胃镜示食管炎、全胃急性炎。未见活动出血，停注射用奥美拉唑钠，取胃管，嘱家属可予少量流食。患者夜间即出现浅昏迷状态，压眼眶无反应。吸痰吸出白色粘稠物约ml后，意识恢复。急查血常规：PLT80*10^9/L，PCT0.09%,HGBg/L,WBC34.65*10^9／L,HCT30.9%,LYM%3.2%,NEUT%91.7%,NEUT#31.75*10^9/L。血AMYu/l。肝功全项：BUN18.23mmol/L,CRE.2umol/L,ASTu/l,ALT49u/l,CK22u/l,CHEu/l。血氨50umol/l。快速血气分析：HCO.8mmol/L，A-aDO.4mmhg。胰腺CT示：胰腺炎、胆总管结石、腹水。患者胰腺炎诊断明确，予生长抑素、抑酸、补液等治疗。
病例疑点：
1.患者血象高(WBC31.85*10^9/L),但始终无发热表现的原因？
2.大量血性腹水的原因？
3.患者浅昏迷的原因？血尿淀粉酶开始正常后突然急剧升高的原因？
张晓红主任医师病情分析：患者老年男性，既往脑梗塞、糖尿病，多系统受累状态。目前抗炎治疗感染，血象下降、病情好转，纠正电解质紊乱后意识逐渐转清。血淀粉酶升高，结合胰腺CT结果及既往胆结石病史，目前急性胆源性胰腺炎诊断明确，肝硬化、腹水诊断明确，但血性腹水原因不明，考虑腹水增速较快，不能除外原发性腹膜炎、癌性腹水、胰源性腹水、结核性腹水可能。
刘新光教授指导意见：
白细胞高：首先考虑自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，靶器官众多，可导致多系统损害，但白细胞升高一般伴随发热，即出现类白血病反应。该患者体温无明显升高，暂不考虑。再者考虑感染中*性休克，患者存在白细胞升高、严重核左移。最常见感染病因为肺部感染、肠道感染（传染中*性痢疾）、泌尿系感染。但查体肺内闻及少量湿性啰音，且患者无明显咳痰症状，血气未见明显异常。是否存在待商榷。
血性腹水：首先应除外肿瘤、结核。肿瘤一般以单系统器官损害为主，现多系统器官均出现问题，且病情进展迅速，暂不考虑。结核多为慢性病程，一般不会发展如此迅速。如何看待T-SPOT检验？其阳性价值要远小于阴性价值，若结果显示阴性则基本可排除结核可能，但若是阳性结果则不一定能确诊结核感染。
昏迷：首先考虑肝昏迷，肝硬化以门脉高压、脾功亢进为主要表现。其中门脉高压具体表现为：一是脾大、白细胞低、血小板低，二是侧支循环的建立。血象不支持脾大诊断，而查体及腹部CT不支持侧支循环建立、开放。此外，肝性脑病一定要有明确诱因。目前暂不考虑。那么要考虑重症急性胰腺炎，一方面是胰腺局部的改变，如胰腺形态、结构、脓肿、（假性）囊肿的形成，另一方面考虑患者既往胆结石、胆源性胰腺的病史及梗阻性*疸的存在。该诊断可解释多脏器损害、低钙血症、腹水、白细胞升高（内*素）等病情。而该病淀粉酶不一定升高，需结合其他指标诊断，如持续存在的低钙血症。
中医诊断：神昏闭证痰浊内闭；呕吐胃阴不足。
西医诊断：急性胆源性胰腺炎（重症）、急性胆管炎（重症）、胆总管结石、肝功能不全、肝硬化（失代偿期）、胆汁淤积性肝硬化？低蛋白血症、腹水、贫血、食管炎、急性全胃炎、陈旧性脑梗塞、脑血管后遗症、右肺感染、泌尿系感染、2型糖尿病、肾功能不全、电解质紊乱、前列腺增大、青光眼、白内障、双眼失明。
治疗：
中医治疗：大承气汤灌肠为主，通腑泄浊。
西医治疗：对症治疗为主，白细胞升高→抗感染，血压下降→扩容，肾功能下降→保证血容量，肺部情况→小流量持续性吸氧、监测血气、谨防ARDS的发生，低蛋白血症→补充蛋白。那么目前治疗主要以扩容、抗感染、调节电解质平衡、营养支持为主。
如果情况允许，可考虑行ERCP。
魏玮主任医师总结分析：该患者病情复杂、临床诊断有困难，一方面是既往病历资料以及刻下症状的收集存在困难，即医患间的交流存在障碍，另一方面是临床症状与检查回报存在矛盾，如血象高但未见发热，胃镜检查结果、便潜血阳性与呕吐咖啡渣样物。在入院后诊断尚未清晰的情况下，西医治疗主要以抗感染、抑酸、补液、纠正低蛋白血症、纠正血小板减少以及纠正电解质紊乱等对症治疗为主，中医治疗则重点强调大承气汤灌肠治疗。经治疗，患者神志逐渐转清，血象逐渐下降，肾功能逐渐改善，电解质得到纠正。之后患者病情突现转折，血象再次升高，血淀粉酶升高，查胰腺CT示胰腺炎、胆总管结石、腹水，胰腺炎诊断明确，经生长抑素、抑酸、补液等治疗，病情基本稳定，说明西医对症治疗结合中医特色治疗取得临床疗效。此外，对胆源性胰腺炎患者强调实行早期（发病后24-72h）ERCP检查及治疗，治疗性ERCP可清除胆道结石、恢复胆流、减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发，但其存在出血、穿孔与化脓性胆管炎等并发症的风险。该患者病情危重，增加并发症发生的风险，已错失ERCP治疗的最佳时期，目前暂不考虑行ERCP治疗。总结，在中医治疗该种危急重症时，强调通法的应用，正是“六腑以通为用”，在西医对症治疗的基础上及时并予大承气汤灌肠，在通腑降浊之后，大量细菌、*素被机械排除，起到保护肠黏膜屏障、预防胰性脑病及肝性脑病等作用，有效改善临床预后。
诊治体会：
临床诊断重在临床逻辑思维的培养，通过所掌握的临床资料进行预先判断，反过来再结合临床资料进行逐一验证。
研究指出急性胰腺炎血清钙水平的降低程度与预后关系密切，低血钙程度与该病严重程度呈正比，因此不能忽略血清钙水平对预后评价的意义。目前对于急性胰腺炎低血钙发生机制尚未完全明确，存在皂化理论、低蛋白血症、钙内环境稳定调节以及游离脂肪酸增加等学说，是体现急性胰腺炎病理生理复杂性又一例证。
扬中医治疗之特色
既往予患者抗感染、扩容、补液、纠正电解质紊乱、补充能量等对症支持治疗思路正确，在此基础之上，发扬中医临证治疗之特色，予患者大承气汤（川*10g、芒硝10g、枳实30g后下、厚朴30g后下）灌肠以涤荡邪浊、行气通腑，预防胰性脑病、肝性脑病的发生。
研究表明胃肠道是危重病病理生理过程的重要参与者，胃肠蠕动的减弱或消失，肠内细菌、*素的排泄障碍，胃肠黏膜糜烂、水肿，屏障功能破坏，肠腔内细菌、内*素发生移位、进入系统循环，系统炎症反应加剧，甚至引发多器官功能障碍。
通里攻下法是中医学八大治则之一，大承气汤则是通里攻下法中寒下法的代表方剂，方中大*苦寒通降、泻热通便、荡涤胃肠为君药，芒硝咸寒润降、泻热通便、软坚润燥为臣药，枳实、厚朴行气宽肠、破气除满共为佐药，并在煎煮法中强调枳实、厚朴后下以增该方行气宽肠、推荡积滞之功，而避该方峻下热结之猛，恐力过而攻伐正气。此外，经现代实验研究表明，大承气汤具有增强胃肠道平滑肌蠕动、增强肠容积功能，以及增加肠袢血流量、降低血管通透性、减轻组织水肿、抑菌抗感染等作用。
因此，在西医对症治疗的基础上，并予大承气汤灌肠治疗，在通腑泻热之后，大量细菌、*素被机械排除，从而起到保护肠黏膜屏障、预防胰性脑病及肝性脑病等作用，不失为临床治疗的一线选择。
然而遗憾的是，在住院治疗12天后，患者家属表示放弃治疗，签署知情同意离院后的第3天，患者离世。但仍然遗留许多尚待解答的疑问，值得我们去思考……
编辑、整理：史海霞郭宇*李真真
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