胆总管结石症状

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回顾年我们手术团队完成的那些令人 [复制链接]

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年是不平凡的一年,这一年我们都经历了很多。这一年我们也领悟了很多。这一年我们更学会了坚强,自强,积极向上,珍惜一切美好。年整装待发,新年新气象,在此祝各位同道在新的一年顺利,安康!

年12月31日是跨年的前一天,我们手术团队依然奋战在临床一线,历时12个小时顺利完成六台手术。回顾这一年,虽然受到疫情影响,我们经历了很多挑战。但我们手术团队始终在临床和科研上保持强劲势头,砥砺前行。在完成临床工作的同时,全年共发表中华级及SCI论文17篇,其中包括中华12篇,SCI论文5篇,截止目前我们手术团队SCI论文影响因子总分达28分,主要以临床型论文为主。

我们团队一直专注于胃肠癌根治术,肿瘤联合脏器切除术,肠瘘肠梗阻,高龄高危患者手术治疗等疑难手术和快速康复治疗。在这些方面十数年如一日,成功挽救了许多肿瘤患者的生命,也拯救了患者的家庭,使他们重新回归幸福的生活。这些成绩使我们团队斩获了许多殊荣和业界好评,患者及家属的感激和信任,使我们充满了前行的力量和医者的责任感。

新年伊始,万物更新,岁月常安。我们手术团队在此对过去一年工作做一个简短总结,并以此激励明年,继往开来,奋勇前行。由于手术众多,节选一些令我们手术团队印象深刻的病例跟大家分享一下!

一:成功抢救“胃癌根治术后”并发十二指肠残端瘘合并大出血患者

来自新乡的一位70岁的高龄胃癌患者,在当地行“胃癌根治术”后并发十二指肠残端瘘合并出血,保守治疗近一月无效。期间反复多次出血,数次达出血性休克状态。医院请求我们手术团队会诊,最终决定将患者转来我院治疗。入院后我们手术团队原计划立即行二次手术,修复瘘口并止血,但该患者及家属转来我院后,最初对手术一直犹豫不决,在数小时之内连续输入8U红细胞及ml血浆,仍不能够维持血压及血红蛋白指数。赵玉洲主任耐心与患者家属谈话:“我建议你们马上接受手术,虽然我知道你们压力巨大,也知道你们对手术没有百分之百的信心。但目前这个时刻是最危急关头,你们的决定是给患者第二次生命的关键时刻。如果你们迟迟不能做出手术决定,病人的结果一定是不好的。当然手术会有两个结果,好或者不好,如果结果好,你们会挽救他的生命;如果结果不好,也尽全力了,不会有太大遗憾。根据我们手术团队的经验还是有很大信心的。”听完此言,患者及家属同意再次手术,我们手术团队随即为患者进行手术探查,术中成功止血并修复瘘口,术后患者顺利恢复,康复出院。

二:IV期胃癌患者转化治疗后行“胃癌根治性手术”

来自南阳56岁的刘先生,患胃窦癌,在医院行手术探查,术中发现大网膜局部有转移、横结肠系膜局部有侵犯,胃癌分期IV期,所以终止手术,拟行姑息化疗。当地医生预测刘先生生存期仅为一年左右。家属不愿放弃,多方咨询,辗转来到我科,决定参加FLOT转化治疗临床研究。经过4个周期FLOT转化治疗,再次手术探查,发现大网膜转移灶已消失,具有根治性手术切除的机会,遂行“根治性全胃切除和部分横结肠系膜切除术”,术后顺利康复出院。

《Her-2阴性单一部位转移的胃/食管胃结合部腺癌FLOT方案转化治疗的临床研究》是我们手术团队联合内科团队在国际上注册(注册号GE)临床研究,将存在潜在切除可能的IV期胃癌患者进行转化治疗,使他们从晚期不能切除,预期生存期仅为一年,变成可以切除生存期有望达2-3年甚至更长。目前我们已积累了10余例这样的成功病例。

三:救治外伤致肠瘘术后再发肠瘘患者

我们手术团队不仅常规开展标准胃肠癌根治、复杂肿瘤联合脏器切、以及高龄高危患者手术治疗,也从省内以及省外接诊各种肠瘘肠梗阻病人。不仅是与腹盆部肿瘤相关的肠瘘肠梗阻,也有不少是与外伤相关的肠瘘肠梗阻。

商丘25岁的王女士,因车祸外伤在当地就医。手术探查发现外伤致多发肠瘘,行多发肠瘘修补术。因病情严重以及医院医疗条件有限,术后再发肠瘘合并切口裂开,经远程会诊转来我院。来院后我们手术团队针对于肠瘘表现,完善各种检查,明确肠瘘的部位,并纠正患者水电解质平衡及营养状况,待患者体质恢复后,为患者再次手术,给予转流、断流、引流等综合治疗措施,联合海冲治疗,患者于26天后痊愈出院。

事实上,对于复杂肠瘘我们手术团队的经验是采取转流、断流、引流、内部减压、外部减张等综合治疗措施。医院,并不具备这方面的丰富经验。所以遇到此类病人,我们还是建议要多会诊,多协诊,必要时及时转诊。

下面来自洛阳的王先生和信阳的小华就属于此类情况。

四:阑尾炎术后肠瘘“快速康复”手术

39岁的王先生,因阑尾炎在医院行腹腔镜下阑尾切除,术后并发肠瘘及腹膜炎、腹腔感染。考虑到孩子临近高考急于康复出院,辅导孩子学习,遂经当地医生介绍转来我院治疗。我们为患者讲明可以选择冲洗引流的“保守”治疗措施,可能恢复需要很长时间,也可以选择瘘口切除肠吻合的“积极”治疗措施,恢复会比较快。患者及家属商议后选择手术治疗。随即我们手术团队对患者行回盲部切除、回肠结肠吻合术,术后11天患者康复出院。

阑尾炎术后肠瘘并不少见,据统计在全国多中心的肠瘘病人中占比达6%,一部分病人可以保守治疗痊愈,一部分病人需要再手术治疗才能痊愈。

五:救治危重食管胃吻合口瘘青年

来自信阳的18岁男孩,因贲门(食管胃结合部)肿瘤在医院行肿瘤及部分胃切除,食管胃吻合。术后,出现吻合口瘘并感染中毒性休克。万分紧急之时,转来我科抢救。考虑到瘘口大并纵膈、胸腔和腹腔感染,入院后血压波动在80-60/55-40mmHg,已处于严重休克状态,且补液应用改善循环药物等难以纠正,随时有生命危险,决定行食管造瘘、胃造瘘、空肠造瘘和食管胃吻合口暂时分离的“确定性手术”,先保命,再二期消化道重建。得益于果断的救治措施,患者术后36小时血压平稳,一周后感染指标恢复。四个月后我们手术团队为患者进行二期消化道重建,至此患者完全康复。

孙子兵法有云:善守者,藏于九地之下,善攻者,动于九天之上。为了救治患者的生命,关键时刻我们必须采取断然措施。虽然该病人经历了两次手术,但最终力挽狂澜,救病人于危难之中,也是不幸中的万幸。一方面是手术团队技术、智谋和胆略的展示,另一方面也是患者生存的体现。下面讲述的一个病人来自漯河的孙先生就比李同学幸运的多了。

六:为健身教练量身定做“直肠癌最微创手术”

孙先生是漯河的一名健身教练,今年46岁,和妻子育有一个可爱的女儿,本是幸福一家的孙先生,在体检中不幸查出直肠癌。震惊之后恢复平静的孙先生一家,医院求助于我们手术团队。经过详细的术前检查,我们发现孙先生的直肠癌虽然诊断明确,但是属于中早期,有手术根治的机会,结合孙先生的具体情况,我们为孙先生制定了最为微创的NOSES腹腔镜直肠癌根治术,仅用了5个5mm至10mm的小切口(操作孔),就为孙先生完成了直肠癌根治术(手术标本经肛门取出,腹部无切口)。术后五天孙先生就达到出院标准,劫后余生的孙先生一家对治疗效果十分满意。

孙先生是因为肿瘤较小期别较早,肿瘤位置合适,我们为期进行了可谓极致的微创手术(仅有几个操作孔没有切口)。对于一些肿瘤复杂比如多发肿瘤,只要病变位置合适,分期适合腹腔镜治疗,我们也会为患者选择微创治疗。

七:腹腔镜全大肠癌根治术

来自三门峡的何先生,因为家族性腺瘤性息肉病,大肠多处多发癌变,需要行根治性全大肠切除(包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠等全部大肠根治性切除)。鉴于虽然何先生的肿瘤多发,但是并没有发现有远处转移,所以符合根治性切除的手术原则。我们手术团队为何先生精心设计了基于五孔法的七孔法腹腔镜全大肠癌根治术,仅用了较传统腹腔镜结直肠手术多两个操作孔的微创技术,就为何先生完成了全大肠的根治性切除,手术之后,何先生恢复的非常顺利。该手术视频也成为了被国际刊物《ColorectalDisease》接收的全球第一例示范性根治性全大肠切除的手术视频。

事实上,年全年我们手术团队完成的绝大多数手术都是类似于孙先生这样的腹腔镜胃癌、结肠癌和直肠癌等微创手术。但真正令我们手术团队印象深刻的手术仍是那些触目惊心的肠瘘、肠梗阻和复杂的腹膜后肿瘤切除术,以及联合脏器切除术。

八:肠梗阻患者保守治疗痊愈

患者16年前因腹部外伤行手术,术后10余年内反复发生不全性肠梗阻,期间多次手术探查松解腹腔黏连、切除梗阻肠段,15天前再次腹胀腹痛,在医院行手术探查松解腹腔黏连,发现破损小肠及结肠肠壁数处,缝合瘘口加切除梗阻肠段。术后半月患者仍梗阻,医院给予胃肠减压、生长抑素、静脉营养等治疗后无法缓解,家属认为是手术“失败”医院再次手术治疗。我们手术团队为患者组织了多学科会诊,考虑近期手术已将黏连松解,目前肠道梗阻与水肿及炎性有关。不宜再次手术,手术团队耐心反复与患者及家属沟通,讲明病情,消除疑虑,最终接受“保守治疗”。我们为患者制定了包括放置肠梗阻导管在内的一系列保守治疗措施,最终患者于入院后18天痊愈出院。

关于肠瘘肠梗阻,我们要知道,手术只是手段,而不是目的。我们的目的是让病人康复,所以能够采取非手术治疗的创伤性较小的“保守治疗”措施比手术可能更合适。孙子兵法又云:不战而屈人之兵,善之善者也。

当然,有的时候并不是所有的保守治疗措施都能奏效,就像前面介绍的小华,不仅需要手术干预,有的时候可能需要多次手术干预,下面的张老太太就属于这种情况。

九:救治胆总管结石术后严重肠瘘老人

来自周口的张老太太两年前在当地因胆总管结石,行胆囊切除胆总管切开取石手术,这本来是一个很常规的手术,结果却不幸发生了肠瘘。当地医生多次手术修补,均失败,瘘口也越来越大,最后所有的食物及大量消化液均从瘘口漏出,张老太太彻底不能够经口进食。所有的营养靠从腹壁的瘘口里插入一根管子将磨碎的食物直接灌入肠腔,加上消化液的腐蚀,瘘口周围的皮肤异常疼痛,张老太太痛苦万分,多方求医无门,后辗转各路来到我科,就治于我们手术团队。虽然我们遇到过很多营养不良的患者,但像张老太太这样极度营养不良的状况,还是让我们吃了一惊。一般瘦弱的病人可以用皮包骨头来形容,但是张老太太的身体情况,简直是“扎手”。经过详细检查,反复论证,最终我们为张老太太设计了两步法肠瘘修补,间隔半年,分两次将瘘口完全修复。

十:二次手术查找“看不见的瘘口”

十月中旬的一个晚上,我们手术医院的电话,去会诊一名住在ICU合并感染性休克的老年女性患者。主管大夫提供的病史是这样的,胡女士于一周前不明原因出现腹痛,腹胀,伴发热达39度以上,在该院外科急诊探查发现腹腔大量脓液及肠内容物,甚至包括患者两天前进食的豆芽,但手术大夫在台上苦苦寻找两三个小时竟然找不到瘘口,无奈之下只好放置引流管后关闭腹腔。术后引流管持续淌出脓液及肠液,感染无法控制,呼吸机也不能脱离。手术探查后第三天患者转来我院。我们采取了ICU对接ICU的特殊“绿色通道”,使患者顺利转入我院ICU,并在简短的准备后,为患者再次手术探查。经仔细查找,在乙状结肠和直肠交汇处的系膜缘发现了一处直径约0.5cm的瘘口,随即进行了瘘口修补,和横结肠造瘘术。术后三天患者即顺利由ICU转回病房,三周后患者康复出院。

有因未必有果,但有果必有因。患者肠瘘既然诊断明确,就一定有瘘口。所以如果不能被轻易的探查到,他就一定在于一个很隐秘的地方,胃后壁,十二指肠降部、水平部、空肠起始部、回盲部结肠脾曲、乙状结肠、直肠段,都是肠瘘的“常见”隐匿部位。

这类手术往往需要经验和耐心。

十一:PD-1单抗联合FOLFOX方案用于新辅助治疗获PR患者综合治疗

年初,我们手术团队和内科团队共同注册了国际临床研究《PD-1单抗联合FOLFOX新辅助治疗可切除的胃及胃食管结合部腺癌的II期临床研究》,截止今天我们计划入组60例已经入组53例,并有36例已经完成手术,在我们的研究中,目前50%的患者获得了淋巴结完全缓解,3名患者获得了肿瘤原发病灶的完全缓解,明显缓解率达到66%。如果患者淋巴结及原发灶的完全缓解,5年生存率就能从平均的30%提高到80%以上,来自南阳的王先生就属于该临床研究中获益者。

王先生于今年5月份在当地确诊胃癌,被定为中晚期,如果在当地治疗,一般是选择先手术在化疗,按照当地的医疗条件,治疗后5年生存率在20%-30%之间,为得到更好的治疗,医院,有幸符合《PD-1单抗联合FOLFOX新辅助治疗可切除的胃及胃食管结合部腺癌的II期临床研究》入组标准,经过充分沟通,王先生及家人选择入组临床研究,经过四次术前化疗,于8月份接受了胃癌根治术。令我们欣喜的是,王先生的肿瘤获得了完全缓解,不仅胃上找不到癌细胞了,就连以前转移的淋巴结里的癌细胞也都不见了,根据目前的临床经验,像王先生这种获得病理完全缓解的患者,术后5年生存率在80%以上,目前王先生已经完成全部治疗,后期手术获得了最大可能性根治。

不仅是胃癌,结直肠癌的术前治疗,目前也为患者带来了很大的生存提高,比如TNT治疗,在过去新辅助放化疗的基础上,进一步提高了直肠癌的疗效。TNT治疗公布于年的ASCO大会,我们在第一时间接受了这种治疗理念。来自濮阳的孙先生就是这种治疗方案在国内最早的获益者之一。

十二:直肠癌TNT治疗后获完全病理缓解患者

来自濮阳的孙先生,与前面提到的来自南阳先生(教练)不同,孙先生就诊时直肠癌已属于中晚期,如果按照目前流行的新辅助治疗方案,孙先生应该在为期一个多月的新辅助放化疗之后,接受手术,术后再行辅助化疗。经过术前会诊,我们为孙先生采取了最新的TNT治疗,将所有放化疗均放在手术前进行,最后再行手术治疗。按照最新临床研究,这种治疗方案效果最好。经充分的术前沟通,孙先生选择了TNT治疗。在进行了所有的放化疗之后,我们为其做个手术。手术的效果令所有人都很欣慰,像王先生一样,孙先生的原发灶和淋巴结中的癌细胞也都消失不见了,手术获得了最大可能性根治。

根据我们手术团队的统计,经过术前放化疗保守的估计,约20%的患者可以获得局部肿瘤的完全缓解,约50%的患者可以获得明显缓解。有效率更是高达90%左右,目前在我们医疗组接受术前新辅助治疗的胃肠癌患者,约为60%左右,居国内领先水平。

十三:双原发肿瘤并肝转移患者行“根治性”切除

不只是标准的胃肠癌病人,选择术前综合治疗,临床中,我们也遇到不少胃癌和肠癌双源发肿瘤的复杂患者,对于这类患者,我们也设计了规范化,个体化兼顾的术前治疗方案及手术方案。在日本工作的马先生,因疫情回到国内,却不幸被诊断为胃癌和直肠癌,双源发癌,而且直肠癌已发生了肝转移。面对突如其来的病情,马先生一家陷入了绝望的困境中。经过我们手术团队联合内科、介入、影像、放射等多学科会诊,为患者制定了既兼顾胃癌,又兼顾肠癌和肝脏转移灶的术前化疗方案,在术前化疗后进行了肝脏转移灶的射频消融及直肠肿瘤的5天短程放疗,然后再手术,一并切除胃癌、及肠癌的原发灶从而“根除”了肿瘤。如果后续辅助化疗有效,马先生仍有望获得痊愈。目前马先生已经处于术后的恢复期,一家人由最初的震惊、绝望,在看到疗效后慢慢有了希望。

十四:腹膜后肿瘤切加部分腹主动脉切+人工血管置换术

不像“千篇一律”的标准胃肠癌根治术,和已经模块化成熟的腹腔肿瘤联合脏器切除术,做为我们手术团队的五大特色技术之一的腹腔及腹膜后肿瘤切除术,常常给我们带来新奇和惊喜。简单的手术,谈笑间樯橹灰飞烟灭,复杂的手术瞬间就可以使整个手术团队的肾上腺素飙升,整个手术室的气氛也会紧张到极点,面对复杂的手术局面,主刀医生脑子里飘过的不仅有关于手术的种种思考,更有万一手术失败后,家属绝望的眼神,痛苦的表情,甚至撕心裂肺的痛哭声,也会在耳边响起,更不要说……但是手术台上躺着的病人、打开的腹腔和面露狰狞的肿瘤瞬间又会把主刀医生的思绪拉回的手术台上,镇静、再镇静,再镇静。此前无数次模拟的手术流程设计和风险控制方案,要像宇航员操控飞船那样,不断的执行、确认、再执行、再确认,再执行、再确认。即使无数次模拟,多次反复演练,到解剖重要的地方,手术团队还是会紧张起来,小心翼翼……等到手术顺利结束,病人顺利康复,手术团队中的每一个人都会,轻轻按捺一下内心中膨胀的成就感。

来自安阳的李先生,就给我们手术团队带来了这样的经历:

李先生的肿瘤十分复杂,不仅位置深,解剖困难,也累及腹主动脉,稍有不慎便会发生生命危险,我们手术团队战战兢兢,如履薄冰,小心翼翼,历时5-6个小时,为李先生移除了这枚定时炸弹。根据手术需要,在切除肿瘤及部分腹主动脉后,我们为李先生移植了一段人工腹主动脉。幸运的是,李先生术后康复的十分顺利。

十五:新解剖理念下的腹膜后肿瘤切除术

通过连续十余年的腹膜后肿瘤手术经验积累,我们手术团队年下半年对腹膜后肿瘤切除提出了精准规范、分段解剖、整块移除的手术理念。不仅革新了腹膜后肿瘤手术流程设计和风险控制,而且从手术实战出发,整理出了一套行之有效,安全可靠的实战法则。孔先生,牛女士,和吴先生等等都是此种手术理念的获益者。

先来说说孔先生,孔先生是一个复发三次的脂肪肉瘤,这一次不仅肿瘤巨大,且累及左半结肠。我们手术团队了解病情后,为其设计了五步法切除,先内下后下方,再上方再内上最后自上而下切除标本,整个标本切除时间在半个小时左右,最后术野止血充分,我们为不仅为患者切除了肿瘤,也避免了造瘘。

牛女士是二次复发的脂肪肉瘤,肿瘤的主体位于右腹腔,包绕右肾,下极达盆腔,上极达膈下,内侧与下腔静脉关系密切,上方有部分瘤体位于下腔静脉左侧,我们手术团队按照上述理念,也顺利的为牛女士完成了肿瘤切除。

吴先生的肿瘤位于左上腹累及左肾,我们手术团队同样设计了精准规范、分段解剖、整块移除的手术流程设计和风险控制理念,肿瘤得以完整切除。

下面一例病人,是我们昨天做的手术比上述病例更凶险更复杂,是一个下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉之间的嗜铬细胞瘤。不仅要求完整切除肿瘤,且不能损伤这些重要的大血管,更不能在术中明显挤压肿瘤,造成明显血压波动,引起心脑血管意外。不仅需要充分的术前准备,更需要精准的手术流程设计,关键段的精准解剖,及手术标本的模块化移除。

十六:大血管之间异常复杂的嗜铬细胞瘤切除术

孙子兵法有云:预则立,备周则不怠。

这个病人在十天前在外院的手术台上打开过,术前考虑神经鞘瘤,术中发现血压异常升高,高压接近mmHg,考虑是嗜铬细胞瘤,遂终止手术,关腹转来我院治疗,来我院后,我们并未仓促进行二次手术,而是充分为患者进行术前准备,经过十余天的扩容、口服酚苄明、持续血压监测等,患者生命体征平稳,高压保持在-mmHg。然后再次手术探查,顺利切除肿瘤,术中高压一直保持在高压mmHg以内,从开腹到下标本25分钟,整个手术过程平稳顺利。

以上是我们手术团队在过去的一年里完成的数百例手术中的一些缩影,在过去的年度,我们手术团队除进行常规胃肠道根治术以外,完成高难度手术两百余台,接收外院转诊肠瘘、肠梗阻患者近百台。总结上面的图文一方面是为了对我们的工作有一个小结,同时也将激励我们在年继续前行、继续努力、造福更多患者!

赵玉洲

写作不易!给作者的坚持加把薪!

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