不切除胆囊,胆结石也可以无痛无手术地 [复制链接]

胆管阻塞

胆管阻塞临床上可以表现为*疸和肝脏酶的升高，伴或者不伴有腹痛。超声对于发现胆管扩张高度敏感，通常是进行评估*疸的首选检查。超声对确定梗阻的原因不准确，因为肠道气体遮挡常常阻碍了胆总管末端的显示。肝内、外胆管扩张对梗阻有高度特异性。没有肝内胆管扩张的胆总管扩张对梗阻特异性不高：它经常出现在胆囊切除术后或者年龄的增加。没有胆管扩张通常排除胆系梗阻，除非出现硬化性胆管炎。硬化性胆管炎胆管壁纤维化、失去弹性。即使梗阻，胆管也不扩张。肝内胆管扩张而胆总管正常表示为肝门部梗阻。超声对于确定胆管梗阻比确定它的病因更确切。胆总管结石往往能被超声探及。胆总管结石表现为扩张的胆总管内的圆形强回声团，后方伴声影。(Fig.18).如果石头位于胆总管末端或者嵌顿于Vater壶腹部，它们可被十二指肠球部气体掩盖。其他胆系梗阻的原因有胆系、胰腺和壶腹部的肿瘤。经腹部超声难以探及壶腹部肿块。胰腺肿瘤的显示取决于病人体型和肠道气体的遮挡。

图17A肝内胆管扩张B胆总管扩张。门静脉呈蓝色。

图18胆总管末端内结石伴声影

胆道积气

如果在胆管系统中胆道积气表现为伴有声影的线状强回声，(Fig.19)在胆囊中表现为位于上方的分层样的回声。胆囊内气体可能与气肿性胆囊炎看起来相似，不应混淆。胆管支架、胆肠吻合或者近期进行的如同ERCP的胆系检查可以导致胆道积气。如果医源性原因被排除，胆道积气可以提示近期有结石经壶腹部通过或胆结石腐蚀小肠导致胆总管小肠瘘。

图19胆道积气：在肝内看到胆管系统的气体的线样回声

胰腺和后腹膜腔

胰腺位于后腹膜腔的肾前间隙。(Fig.41).它表现为细长的实性结构、与肝脏比，呈等回声或高回声。它的长轴从左向右走行、略向头侧倾斜。其后界是脾静脉、肠系膜上动脉和主动脉，前界是胃和肝左叶。在脾静脉水平略向头侧倾斜横切扫查获取胰腺的长轴。在门脾静脉汇合处及正中线处垂直扫查获取短轴。

图41正常胰腺正中横切面

技巧胰腺的显示多变，且高度依赖肠道其他量及病人的体型（肥胖）。禁食以较少肠道气体，加压以赶走肠道气体，可以较大程度的提高胰腺的显示率。饮水通过充满液体的胃来创造一个无回声的声窗，胰腺可以更高的显示。胰腺的头部和体部较尾部更容易显示。胰腺尾部可以左侧腋中线处冠状切、通过脾脏和左肾作声窗，得以显示。主胰管沿胰腺长轴走行，大多病人可见。正常主胰管尺寸，头部3mm，尾部减小至1.6mm。

炎症状态

急性胰腺炎是引起右上腹痛的重要原因。引起胰腺炎最常见的原因是胆囊结石和酗酒。其他引起的因素包括创伤、妊娠、类固醇治疗、遗传性胰腺炎、胰腺分隔(Pancreasdivisum）是胰腺最常见的解剖变异。在大体上胰腺未分开而胰腺导管系统完全分离及近期的ERCP检查。对于发现和给急性胰腺炎分期，超声不如CT和MRI敏感。在轻症病例中，胰腺可能正常。重症疾病可显示体积增大、回声增强。胰腺炎可以是局限性，仅仅影响胰腺的一部分。受累区域显示为肿大及回声增强。对于确定急性胰腺炎及胰腺坏死的严重程度，CT和MRI较超声更好。常常超声因为气体的遮挡不能显示整个胰腺。超声对于急性胰腺炎的主要作用不在于评估胰腺自身，而是评估引起胰腺炎的最常见原因的胆囊和胆管胆管结石。急性胰腺炎时，胆管结石或者胆管被肿胀的胰腺压迫可以导致胆管扩张的出现。超声也可以发现胰腺假性囊肿和积液。急性胰腺炎常见胰周积液，可被超声探及。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎的并发症，初始发病数日后形成。它们为局限性的积液，有明确的壁、呈圆形或椭圆形。超声上显示为伴厚壁的囊性结构。其内液体因为碎片和出血具有内部回声。可以局限于胰腺周边，或很少见的位于腹部或盆腔。它可以堵塞胆系和肠道，腐蚀胃、肠道。腐蚀十二指肠动脉可以导致胃肠道出血和假性动脉瘤。因为脾静脉紧靠胰腺，所以脾静脉血栓是最常见的血管并发症。血管血栓和假性动脉瘤可被多普勒超声探及。

图42急性胰腺炎正中横切面：胰腺增大、回声减低。

图43胰腺急性囊肿正中横切面显示厚壁囊肿、胰腺前部有碎片。

假性囊肿可被感染、发展为脓肿。如果病人出现发热、白细胞计数增高，要考虑到这种可能性。很少有特征性的超声征象来提示假性囊肿受感染。通常通过超声引导下抽吸囊液作微生物学分析来诊断。胰腺脓肿具有高的死亡率，需要立即作引流。经皮引流受感染的脓肿已经成为治疗的选择，通常在超声引导下进行。

慢性胰腺炎是胰腺的渐进性的炎症。导致胰腺破坏，失去内分泌和外分泌功能。它多由于酗酒所致。其他原因包括胰腺炎的反复发作、囊性纤维化及自身免疫。四分之一病人原因不明。出现这种情况的病人表现为慢性腹痛和体重减轻。慢性胰腺炎的超声发现包括胰管扩张和胰腺钙化。钙化可出现于胰腺实质内或者主胰管及其分支内。慢性胰腺炎的其他征象包括胰腺实质回声减低、胰腺空洞及实质内回声团echogenicfoci。因为纤维化导致局限性胰腺肿块或增大可见于进展期病例。可见由于纤维化和红肿的胰腺的外在压迫所导致的胆总管扩张。

图44慢性胰腺炎正中横切面显示扩张的胰腺导管及代表萎缩的胰腺实质内的钙化的回声团

胰腺肿瘤可出现腹痛。胰腺腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤。超声上表现为胰腺内轮廓不清的低回声包块，可以堵塞总胆管、胰管、或两者均堵塞。胰腺囊性癌可为微囊性（浆液性）或大囊性（粘液性）。微囊性癌可显示为实性或具有小囊（2cm）。具有中心瘢痕或者钙化。几乎总是良性的。大囊性癌有较大的囊（2cm）有潜在的恶性。

图45胰腺癌正中横切面显示胰腺头部低回声肿块

腹主动脉可从横膈显示到分叉处，虽然末端可能被肠道气体掩盖。对于有腹痛和搏动性腹部包块的病人，应该评估腹主动脉。获取主动脉的横纵切面，测量最大横切面的直径。正常腹主动脉最大直径，不到60岁人群不超过2.4cm。75岁的人群主动脉最大直径不超过3.7cm。超声对发现腹主动脉瘤高度敏感，是最佳筛选模式。大的主动脉瘤可以堵塞或侵犯泌尿道，肠管或下腔静脉。然而，主动脉瘤最致命的并发症是破裂，是一个外科急诊。超声对动脉瘤破裂的发现不敏感。如果怀疑动脉瘤破裂，CT检查是最佳的。

图47腹主动脉瘤正中横切面，彩色多普勒超声显示动脉瘤内血流。

主动脉和腔静脉周围的后腹膜组织应该被评估，因为后腹膜肿块可表现为腹痛。淋巴结病可以由转移性癌、淋巴瘤、感染所致。正常腹部淋巴结短轴不超过1cm、有椭圆形外观和富含脂肪的淋巴门，异常的淋巴结呈圆形的、大于1cm、呈均匀低回声。淋巴瘤时，增大的淋巴结可以融合在一起，成为包裹和推移主动脉和下腔静脉的结节性肿块。原发性后腹膜肿瘤，如平滑肌肉瘤和恶性组织细胞瘤可以长得非常大、可堵塞泌尿或胃肠道。

图46后腹膜淋巴结病正中横切面显示圆形低回声肿块紧贴下腔静脉和肠系膜上动脉

未完待续……

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