论著胆道镜探查及影像学检查在胆道残留结石 [复制链接]

通信作者：翟文龙

医院肝胆胰外科

目的探讨胆道镜探查及影像学检查在胆道残留结石诊断与治疗中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年4月至年9月医院例肝胆管结石病术后行胆道镜探查及影像学检查患者的临床资料；男例，女例；年龄为(58±12)岁，年龄范围为19～89岁。观察指标：(1)行胆道镜探查及影像学检查明确胆道残留结石情况。(2)肝胆管结石病患者取石情况。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)行胆道镜探查及影像学检查明确胆道残留结石情况：例患者均行胆道镜探查，其中例患者胆道镜检查前行影像学检查。①单项影像学检查中行超声检查者72例，假阴性率为29.17%(21/72)；行CT检查者37例，假阴性率为10.81%(4/37)；行T管造影检查者33例，假阴性率为39.39%(13/33)。②两项联合影像学检查中行超声+CT检查者61例，假阴性率为8.20%(5/61)；行超声+T管造影检查者例，假阴性率为12.40%(16/)；行CT+T管造影检查者52例，假阴性率为5.77%(3/52)。③三项联合影像学(超声+CT+T管造影)检查者例，假阴性率为7.44%(9/)。7组影像学检查(超声、CT、T管造影、超声+CT、超声+T管造影、CT+T管造影与超声+CT+T管造影)假阴性率比较，差异有统计学意义(χ2=40.83，P0.05)。进一步分析，单项影像学检查组间比较，差异有统计学意义(χ2=7.70，P0.05)。两项联合影像学检查组间比较，差异无统计学意义(χ2=2.10，P0.05)。三项联合影像学检查与超声、T管造影检查比较，差异均有统计学意义(χ2=16.23，21.62，P0.05)，与CT、CT+T管造影检查比较，差异均无统计学意义(P0.05)，与超声+CT、超声+T管造影检查比较，差异均无统计学意义(χ2=0.33，1.71，P0.05)。71例患者影像学检查未发现胆道结石，但经胆道镜探查发现结石，其中分布于胆总管下端附近36例、肝内细小胆道31例，左右肝管、肝总管及余下胆总管4例。(2)肝胆管结石病患者取石情况：例患者中，经1、2、3、4、5、6、7、8、9、10次取尽胆道残留结石的分别为、、48、39、9、6、3、2、2、1例。平均每例患者取尽胆道残留结石次数为1.73次，63.43%(/)的患者能1次取尽胆道残留结石，96.28%(/)的患者能≤4次取尽胆道残留结石。结论胆道镜影像学检查结果阴性不可作为评估胆道结石取尽的标准，结合胆道镜探查明确是否存在胆道残留结石并取尽是最佳选择。

肝胆管结石病；胆道残留结石；胆道镜探查；影像学检查

肝胆管结石病是肝胆外科常见疾病，严重危害我国人民的身体健康[1]。外科手术是目前治疗肝胆管结石病的主要方式[2]。因术后可能残留结石，虽然有胆道一期缝合的相关报道，术后常会留置胆道T管，以供术后经窦道行胆道镜探查并取尽结石[3-6]。胆道镜是肝胆外科疾病主要诊断与治疗手段之一[7-9]。《胆道镜临床应用专家共识(版)》中对胆道镜诊断与治疗适应证有明确建议，医院或医师认识不同，对于影像学检查未发现结石患者是否还需行胆道镜探查存在争议[10]。因此造成部分患者拔除胆道T管后仍有结石残留。本研究回顾性分析年4月至年9月我科收治的例肝胆管结石病术后行胆道镜探查及影像学检查患者临床资料，探讨胆道镜探查及影像学检查在胆道残留结石诊断与治疗中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集例肝胆管结石病术后行胆道镜探查及影像学检查患者临床资料，男例，女例；年龄为(58±12)岁，年龄范围为19～89岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)因肝胆管结石病于本院或外院行胆道切开取石术，并留置T管。(2)术后于本院行经T管窦道胆道镜探查。

排除标准：恶性肿瘤或术中胆道损伤等其他非肝胆管结石病原因放置T管并行胆道镜探查。

1.3观察指标和评价标准

观察指标：(1)行胆道镜探查及影像学检查明确胆道残留结石情况。(2)肝胆管结石病患者取石情况。

评价指标:结石取尽标准参照《胆道镜临床应用专家共识(版)》:胆道镜检查阴性；超声、CT或MRCP检查未见结石征象；T管造影检查胆道系统显影充分，未见明显充盈缺损。

1.4统计学分析

应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1行胆道镜探查及影像学检查明确胆道残留结石情况

例患者均行胆道镜探查，其中例患者行胆道镜检查前行影像学检查。(1)单项影像学检查中行超声检查者72例，假阴性率为29.17%(21/72)；行CT检查者37例，假阴性率为10.81%(4/37)；行T管造影检查者33例，假阴性率为39.39%(13/33)。(2)两项联合影像学检查中行超声+CT检查者61例，假阴性率为8.20%(5/61)；行超声+T管造影检查者例，假阴性率为12.40%(16/)；行CT+T管造影检查者52例，假阴性率为5.77%(3/52)。(3)三项联合影像学(超声+CT+T管造影)检查者例，假阴性率为7.44%(9/)。

7组影像学检查(超声、CT、T管造影、超声+CT、超声+T管造影、CT+T管造影与超声+CT+T管造影)假阴性率比较，差异有统计学意义(χ2=40.83，P0.05)。进一步分析，单项影像学检查组间比较，差异有统计学意义(χ2=7.70，P0.05)。两项联合影像学检查组间比较，差异无统计学意义(χ2=2.10，P0.05)。三项联合影像学检查与超声、T管造影检查比较，差异均有统计学意义(χ2=16.23，21.62，P0.05)，与CT、CT+T管造影检查比较，差异均无统计学意义(P0.05)，与超声+CT、超声+T管造影检查比较，差异均无统计学意义(χ2=0.33，1.71，P0.05)。

71例患者影像学检查未发现胆道结石(图1～3)，但经胆道镜探查发现结石(图4)，其中分布于胆总管下端附近36例、肝内细小胆道31例，左右肝管、肝总管及余下胆总管4例。

2.2肝胆管结石病患者取石情况

例患者中，经1、2、3、4、5、6、7、8、9、10次取尽胆道残留结石的分别为、、48、39、9、6、3、2、2、1例。平均每例患者取尽胆道残留结石次数为1.73次，63.43%(/)的患者能1次取尽胆道残留结石，96.28%(/)的患者能≤4次取尽胆道残留结石。

3讨论

本研究结果显示:影像学检查胆管结石假阴性率高达14.06%(71/)。不同影像学检查项目及其组合的胆道残留结石假阴性率比较发现：行单项影像学检查时，CT检查假阴性率最低；行联合两项影像学检查时，CT与T管造影检查的假阴性率较低；行三项影像学检查时假阴性率较单项影像学检查和两项影像学检查明显降低，但仍高达7.44%(9/)。

增加影像学检查项目并不能避免胆道镜术前检查胆道结石假阴性的发生。究其原因有以下几个方面：(1)T管干扰影像学检查的准确性。(2)结石直径较小，超声和CT检查不易发现。(3)影像学检查本身的局限性，超声检查中若肝外胆管下段结石靠近十二指肠曲易受肠内气体影响，结石周围缺乏胆汁结石不产生声影，此外一些技术因素易造成漏诊，有时胆管结石与胆管积气的鉴别也较为困难[11-13]。CT检查对无钙化结石的诊断具有局限性，难以发现不伴有明显胆管扩张的细小结石及密度与肝实质相似的结石。T管造影检查具有较高的准确性，但存在压力较小对堵塞小胆道的胆道结石较难发现的弊端[14-15]。在胆道镜检查和影像学检查选择方面，全国各中心尚无统一意见。既往研究结果表明：MRCP检查在胆管结石的评价方面具有较高的准确性[16-17]。笔者中心发现MRCP检查作为胆道镜术前评估手段其假阴性率为4.76%。MRCP检查的费用高于单纯胆道镜探查费用，有T管留置应首选T管造影检查，不宜行MRCP检查。所以笔者中心MRCP不作为常规检查，只有特殊患者才选择应用，超声、CT和T管造影各单项花费均较低，是胆道镜术前检查的良好选择。

对于肝胆管结石病，虽有研究者认为在部分患者术后可选择不留置T管[18]。医院，无论术中是否取尽结石，术后留置T管并于术后6～8周待窦道形成后进行经窦道胆道镜取石，仍然是常规措施[10]。胆道镜探查是胆道外科疾病主要的诊断与治疗手段之一，其最常见用途是治疗胆道结石，尤其在治疗肝管结石方面具有较大优势[10]。本研究结果显示：96%的患者能≤4次取尽胆道残留结石。这提示胆道镜探查能够有效治疗多数胆道残留结石。影响胆道镜取石效率的因素包括：T管放置是否标准，残留结石大小和术者经验等。在胆道镜检查前常规行超声、CT及T管造影等影像学检查以明确是否存在胆道残留结石，这些检查均为阴性时，很多医师常会拔除T管，不再行胆道镜探查。笔者在临床工作中发现：部分胆石症患者在拔除T管后短期再次发生胆管炎，进一步检查发现存在胆道结石。胆道结石短时间很难再次形成，那么胆道残留结石可能是其原因之一。

笔者认为：无论影像学检查结果如何均应行胆道镜探查，以避免残留胆道结石。各种单项检查方式不能作为唯一标准，而应联合超声、CT、MRCP和T管造影等多种检查结果，这也符合胆道结石的治疗原则。在胆道镜术前检查选择应根据具体情况进行选择。

利益冲突所有作者均声明无利益冲突

参考文献略

陈昆仑,李仁锋,周闯,等.胆道镜探查及影像学检查在胆道残留结石诊断与治疗中的应用价值［J］.中华消化外科杂志,,18(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..

ChenKunlun,LiRenfeng,ZhouChuang,etal.Applicationvalueofcholedochoscopyandimagingexaminationinthediagnosisandtreatmentofresidualbileductstones［J］.ChinJDigSurg,,18(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..

(收稿日期：-11-13)

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