肝外胆管结石
考试大纲
（1）临床表现（2）治疗
一、临床表现
一般无症状或仅有上腹部不适,当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或*疸;如继发胆管炎,可出现典型的Charcot三联征:腹痛、寒战高热和*疸。1.腹痛发生在剑突下或右上腹,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射,常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部,胆总管平滑肌或0ddi括约肌痉挛所致。若由于胆管扩张或平滑肌松弛而导致结石上浮,嵌顿解除,腹痛等症状缓解。2.寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎,胆管壁炎症水肿,加重梗阻致胆管内压升高,细菌及*素逆行经毛细胆管人肝窦至肝静脉,再进入体循环引起全身感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热,体温可高达39~40C。3.*疸胆管梗阻后可出现*疸,其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，部位和有无并发感染。胆管部分梗阻者,*疸程度较轻;胆管完全梗阻者,*疸较深;结石嵌顿在Oddi括约肌部位常导致胆管完全梗阻,*疸呈进行性加深。合并胆管炎时,胆管黏膜与结石的间腺由于水肿而缩小甚至消失,*疸逐渐明显,随着炎症的发作及控制，*疸呈间歇性和波动性。出现*疸时常伴有尿色加深,粪色变浅,完全梗阻时大便呈陶土样,病人可出现皮肤瘙痒。体格检查:平日无发作时无阳性体征,或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象,主要在右上腹。如有广泛渗出或穿孔，也可出现弥漫性腹膜炎体征。胆囊或可触及,有触痛。实验室检查:血清总胆红素及结合胆红素升高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时,外周血白细胞及中性粒细胞升高。影像学检查:除含钙的结石外,X线平片难以观察到结石。超声可作为首选的检查方法,能发现结石并明确大小和部位,如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张,但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清。内镜超声(EUS)检查可不受影响,对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC及ERCP为有创性检查，能清楚地显示结石及部位,但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。ERCP有时需作Oddi括约肌切开,会损伤括约肌功能。CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位，但由于CT图像中胆道为负影,影响不含钙结石的观察。MRCP是无损伤的检查方法,尽管观察结石不一定满意,但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。二、治疗
肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石,解除胆道梗阻,术后保持胆汁引流通畅。近年对单发或少发(2~3枚)且直径小于15mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石,获得良好的治疗效果,但需要严格掌握治疗的适应证,对取石过程中行ddi括约肌切开(EST)的利弊仍有争议。1.非手术治疗也可作为术前准备。治疗措施包括:①应用抗生索应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用在胆汁中浓度较高的,主要针对革兰阴性细菌的抗生素;②解瘂;③利胆,包括-些中药或中成药;④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;⑤加强营养支持和补充维生素,禁食病人应使用肠外营养;⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。2.手术治疗方法主要有
1)胆总管切开取石、T管引流术:可采用腹腔镜或开腹手术。适用于单纯胆总管结石,胆管上下端通畅,无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎,应同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留,术中应做胆道镜、胆道造影或超声检查。术中应尽量取尽结石,如条件不允许,也可在胆管内留置橡胶T管(不提倡应用硅胶管)，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管,防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意:①观察胆汁引流的量和性状,术后T管引流胆汁约~ml/d,较澄清,如T管无胆汁引出,应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁过多，应检查T管下端有无梗阻;如胆汁浑浊,应注意有无结石遗留或胆管炎症未控制。②术后10-14天可行T管造影,造影后应继续引流24小时以上，再试行闭管。如病人无明显不适,即可关闭T管。③如胆道通畅无结石和其他病变,开腹手术可予手术后4周左右拔管,腹腔镜手术可适当延长拔管时间。推荐在拔管前行胆道镜检查,确认无结石残留。④如造影发现有结石遗留,应在手术4-8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石。(2)胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。适应证为:①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除,胆总管扩张;②胆胰管汇合部异常,胰液直接流人胆管;③胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合,为防止胆道逆行感染,Y形吻合的引流襻应超过40cm。胆管+二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进人胆管,吻合口远端胆道可形成“盲袋综合征"，现已废用。胆肠吻合术后,①胆囊已不能发挥其功能,故应同时将其切除;②吻合口无类似0ddi括约肌的功能，因此应严格把握手术适应证。嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时,可通过内镜或手术行Oddi括约肌切开取石。
课后一练
1.Charcot三联征不包括：
A.腹痛
B.寒战
C.高热
D.*疸
E.贫血
2.直径小于多少的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石
A.5cm
B.5mm
C.1.5cm
D.10mm
E.10cm
答案及解析
1.正确答案E
Charcot三联征是腹痛、寒战高热、*疸，Royeolos五联征是在夏科三联征的基础上同时出现休克和精神症状。
2.正确答案C
直径小于15mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石
