草酸钙结石的病因诊断和治疗其一高草酸 [复制链接]

原发性高草酸尿症是一种常染色体隐性遗传病。临床表现为难以治愈的复发性草酸钙结石、钙质沉着、尿路感染、进行性肾功能衰竭等。65%的患者在5岁以前出现症状。肾钙质沉着和草酸钙的肾外沉积是该病的特征性病理学表现。肠道对草酸盐的吸收无异常,24小时尿草酸多在mg以上,甚至可高达mg。原发性高草酸尿有两种类型:I型是由于肝脏特异的过氧化物酶中丙氨酸乙醛酸转氨酶(AGT)缺乏,该酶缺乏可致乙醛酸盐转化乙醇酸和草酸增多。因此,I型患者尿中草酸、乙醛酸和乙醇酸均增多,又称为乙醇酸尿。Ⅱ型是由于D-甘油酸脱氢酶缺乏,使得强丙酮酸盐聚集,继之造成L-甘油酸、草酸生成过多。Ⅱ型原发性高草酸尿症特点为高草酸尿、高L-甘油酸尿,而尿中乙醛酸和乙醇酸均正常,又称L-甘油酸尿。

高草酸尿症的常见原因是肠道疾病,包括各种炎性肠道疾病和短肠综合征、回肠切除术后、局限性回肠炎、空-回肠旁路、慢性胰腺炎、脂肪泻等。另一方面,小肠切除或短路手术后、脂肪泻或Crohn病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。

肠源性高草酸尿症是消化系统疾病引起的一种尿草酸排泄异常增多综合征,是继发性高草酸尿症的常见类型。一般表现为尿草酸排泄量中度升高,大约60mg/24h。其发生机制与肠道脂肪吸收紊乱有关,在消化过程中所产生的胆酸多在近端胃肠道重吸收,当这一功能发生障碍时,就会产生皂化作用,即胆酸与钙、镁之类的二价阳离子结合,使可溶性的钙不再与肠道内的草酸结合,肠内游离草酸被吸收后,就导致了尿中草酸的排泄量提高。此外,肠道内未被重吸收的胆盐和脂酸还会增加结肠黏膜对草酸的通透性,从而进一步增加了尿中草酸的浓度。

草酸盐吸收不良的原因很多,包括小肠切除术,空肠回肠旁路术,当结肠上皮暴露于胆盐时就增加了草酸盐的滲透性。此外,粪便中钙大量丧失造成结肠腔低钙环境,这将使草酸盐以可溶性的形式存在。Earnest证实广泛回肠切除的患者,mg波菜饮食中有30%的草酸盐被吸收,而正常受试者或回肠造口术患者只有6%。

特发性高草酸尿又称为轻度代谢性高草酸尿是一个复杂的、多病因的疾病,是环境和遗传因素共同作用的结果。目前,具体病因尚不明确,推测与细胞膜的磷酸化功能障碍有关。其特征是尿草酸排泄轻度升高,约为45-60mg/24h,常合并有高钙尿、高草酸、低栒櫞酸和高尿酸代谢异常。在无肠道疾病的情况下,尿中草酸含量轻度升高,约为45-60mg/24h。其重要性对于结石的形成不亚于高钙尿症。

高草酸尿症内科治疗是草酸钙结石总体治疗的重要组成部分。针对结石病因采取有选择性的预防性治疗可有效地降低结石的复发率,尤其对于含钙结石,复发率降低的幅度可达85%。而且,采用药物与外科结合式治疗还有助于提高结石的疗效和降低治疗的成本。

(一)水化疗法

流行病学的研究已经证实特殊的液体对结石复发危险的作用。增加饮水量、无论是男性还是女性,都能降低结石形成的危险。

1.水的摄入大量液体的摄入对结石形成的抑制作用归因于对形成结石的盐类结晶的稀释作用。它的治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间,促进较小结石自行排出;降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长;减少并发尿路感染的机会。

2.饮料的摄入某些特殊饮料预防结石的能力比水还强,但是这仍有争论。目前还未有随机临床研究来确定这些特殊饮料到底是促进或是预防结石。

(ニ)食物疗法

饮食措施对结石形成的影响很早就发现。许多饮食因子被认为与钙结石形成有关,包括摄入水量过少,高钙和低钙饮食,过多的动物蛋白的摄入,过多摄入食盐和富含草酸的食物。但是针对饮食调整对预防结石形成的作用的随机临床研究很少。因此多数的饮食因子的疗效仅是通过代谢研究来评估,而代谢研究以尿石风险因子作为结石形成风险的替代指标。因此支持多数饮食疗法的一级证据的可信度有限。

(三)限制体重

肥胖与对碳水化合物耐受的损害和钙对葡萄糖的吸收反应不当有关。因此,吃肉者中高钙尿可能是体重增加的一种功能。肥胖患者与非肥胖患者相比较,肥胖患者尿量和渗透压增加。

(四)药物治疗

1.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂用于泌尿系结石治疗的机制在于该类药能通过增加肾远曲小管对钙的重吸收直接减少尿中钙的含量,从而减少尿中草酸钙的生成。但是,高草酸尿中的草酸才是决定的因素,需在抑制草酸的前提下,应用噻嗪类利尿剂。但是由于30%~50%的患者服用噻嗪类会产生副作用,这限制了该药的使用。副作用包括肥胖、轻度头痛、低钾血症、低血压、糖不耐受、高尿酸血症、血脂异常、勃起障碍和肠道副作用。低钾血症的出现与给药的剂量呈正相关,而且随着用药时间延长亦会增加发生低钾血症的风险。2.枸酸盐类药物

枸橼酸盐类药物通过数条途径抑制结石形成:①与钙离子络合,形成复合物,降低尿中钙盐的饱和度;②直接抑制草酸钙和磷酸钙的结晶、生长和聚集。以枸櫞酸钾、枸櫞酸氢钾钠和枸櫞酸镁钾应用于临床泌尿系结石治疗居多。

3.减少内生尿酸别嘌醇是*嘌呤氧化酶抑制剂,抑制次*嘌呤转化为尿酸的前体*嘌呤,减少内生尿酸,使尿中尿酸排泄减少。尿酸排泄増加能増加尿酸钠的饱和度,促进草酸钙的异质成核作用,从而增加草酸钙结石的形成。别嘌醇的合理应用可以使血浆和尿液中的尿酸水平降低,从而防止草酸钙结晶,达到预防草酸钙结石的目的。别嘌醇不能作为预防结石的经验性使用的药物,但建议高尿尿酸症的草酸钙结石患者使用。别嘌醇是很有效的治疗方法。虽然该药能被患者较好耐受,很少有副作用,如肝酶升高和出现皮疹,但是一旦出现这些副作用,应立即停药。偶发高尿尿酸症的患者不能耐受别嘌醇时,栒櫞酸钾作为替代治疗的药物,亦能降低结石复发率。枸櫞酸钾不仅能降低草酸钙的饱和度还能抑制尿酸盐诱导的草酸钙的异质成核作用。

4.镁剂补充镁剂,能预防草酸钙结石。其作用机制在于:①镁能与草酸根结合形成可溶的草酸镁,从而降低草酸钙的结晶作用,使尿液中游离的草酸根离子减少。②体外结晶试验证实镁能抑制草酸钙结石的成核、生长和聚集。另外,草酸镁的溶解度明显高于草酸钙。

目前原发性高草酸尿尚无有效的治疗方法,所有治疗措施都是姑息性的，显然疗效也是不满意的。①维生素B6:正常在维生素B6存在下,大部分乙醛酸转变成甘氨酸,从而减少乙醛酸转变成草酸。尽管原发性高草酸尿患者未发现维生素B缺乏,但当大量服用维生素B6时,某些病例见到尿草酸排泄量有明显降低。②体外碎石:对已形成的肾结石,应及时做冲击波碎石治疗,以减少结石对肾脏的损害。③提高尿中草酸盐的溶解度:可试用磷酸盐或镁制剂,可能有一定效果。④血液透析和肾移植:原发性高草酸尿合并肾衰时血液透析能去除血液中过高的草酸盐,但这种作用是暂时的,且不能有效地防止和预防组织中的草酸钙晶体的进一步沉积。曾对少数病例做肾移植治疗,结果是除了免疫学上的排异作用外,在移植肾上又出现草酸钙晶体的沉积,随后出现肾钙化和无功能。

草酸钙结石的病因诊断和治疗--序言

尽早改善，切莫“养石为患”!

肾结石并不单一，有很多种类型，患上肾结石，治疗方案比较多元化

文章来源：泌尿系结石冲击波治疗

主审：叶章群孙西钊

主编：顾晓箭张犁

副主编：徐彦吕建林陈雪花马雪中

编辑：李小玉