专题15泌尿系结石治疗中的感染问题 [复制链接]

泌尿系统结石术后尿源性脓*血症的防治

随着微创技术的不断发展，尿路结石的治疗已由传统的开放手术转为以微创治疗为主。尤其是一系列碎石设备的进步，使得经皮肾镜取石碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)、输尿管软镜碎石术等内镜治疗方法得到了广泛的应用。

泌尿系统感染在内镜碎石围手术期较为常见，大多数患者通过去除结石，梗阻解除后，结石伴随的感染症状得以控制，但仍有部分患者感染症状术后加重，出现发热、血象升高等临床表现，严重时甚至发生全身炎症反应综合征(SIRS)及感染性休克。

经皮肾镜取石术后尿源性脓*血症的危险因素分析

*云腾教授

尿源性脓*血症Sepsis分析与预防之新华经验分享

脓*血症是临床常见的急症，进展快，病死率高，医疗花费巨大，严重危害着人类的生命健康。随着泌尿外科微创技术的广泛应用以及细菌耐药性的不断增强，尿源性脓*血症在临床的发病率越来越高。尿源性脓*血症重在预防以及早期诊断及治疗，本期我们有幸邀请到了上海交通大医院*云腾教授来为我们分享他们在这方面的经验。

胡卫国：尿源性脓*症预警与治疗

近日，在第二届清华大学泌尿系结石论坛上，医院泌尿外科的胡卫国教授在会议上与临床同道分享了尿源性脓*症预警与治疗的这一报告，强调了脓*症和脓*性休克新的共识和定义——Sepsis-3，并临床表现仍然是诊断脓*血症的核心，现将精彩报告呈上供大家学习分享。

碎石术后尿源性脓*血症的治疗与预防

输尿管软镜术后第一天，胸腹腔积水，胸腔大概，腹腔，盆腔亦有少量积水，肌酐，较术前升高，肝功能丙氨酰转移酶，血色素下降到8.0，DJ管位置正常；降钙素和CRP均很高

女性，62岁，高血压，术前肌酐，肝功能正常，术中发现肾盂内有陈旧性血块，扩张鞘没有放到肾盂，怕压力过高，后来重新放置鞘到位后，怀疑结石为感染性，稍作碎石后，马上终止手术，放置DJ管，手术当晚用泰能0.5，手术后6小时，血压下降，氧饱和度下降，经过补液吸氧等，好转，目前，病人右下肺不张，心率，胸闷气短，腹胀，右侧腹部轻微压痛，肾区触痛不明显，有叩痛，CT提示肾周积液，包膜下血肿，白蛋白29，血压稳定。

美国脓*血症抢救警报行动方案(CodeSepsisProtocol)

脓*症和脓*症休克的高死亡率越来越引起重视，及早干预可能是抢救脓*症病人最有效的手段(RhodesA等,)。为了引起医护人员的重视，而且希望医院各方面的资源，医院都已经建立“脓*症抢救警报”，即“CodeSepsis”系统。这个行动方案自年普遍实行，至年底，全美国估计脓*血症死亡率平均降低了20-50%。

来自美国北卡的WakeForestBaptistMedicalCenter的结果显示，该医院实行“*血症警报系统”一年多后脓*血症的死亡率便从23%下降到12%；系统实施以后仅3个月，抗菌素的（医嘱－药房－患者）递送时间便从以前的六个小时以上缩短到将近40分钟。在该医疗中心,采用*血症警报配套行动方案使得药剂师从乳酸检测时便得到通知参与救治过程，这是加快抗菌素使用的主要环节。

认识脓*血症所致的急性肾损伤

根据临床上最新的以血肌酐及尿量为基础的“肾脏疾病：改善全球预后（KDIGO）”标准，约有40%的危重患者受到急性肾损伤（AKI）的影响。AKI对预后的影响非常巨大。在患有AKI的危重患者中，约三分之一在90天内死亡，且90天后的归因死亡率大约为10%。在所有危重患者发生的AKI中，脓*血症所致的AKI约占一半。但我们对脓*血症所致AKI的病理生理学仍缺乏足够的认识。以往认为，显著的体循环低血压、肾血管收缩及缺血-再灌注损伤是脓*血症导致AKI的主要机制，但在可重复实验的大型动物模型中，这些理论已经受到挑战。这些模型显示，脓*症所致的AKI往往在肾血管舒张、肾血流（GFR）增加的情况下发生。因此，脓*血症导致AKI的原因可能会被与传统的“局部缺血范例”不同的病理生理机制所取代。最近有人指出，脓*血症所致的AKI中肾小球滤过率（GFR）减少的机制包括：出球小动脉明显扩张（与入球小动脉相比）及随后出现的肾小球滤过压降低（“肾小球内压降低”）、肾内血流动力学改变（球旁分流）、过度的炎症反应或上述因素的任意组合（图1）。

降钙素原与脓*血症之间的秘密

感染性疾病是临床常见的疾病，由感染引起的全身炎症反应综合征是脓*症最根本的病理生理学改变。年，包括世界危重病协会在内的5个学术机构在华盛顿国际会议上制定了脓*血症严格的界定，即是由感染所导致的破坏性的全身炎症反应。

脓*血症：进展太快，怎么拦下这病？

问题1：脓*血症是哪个水平的诊断？

问题2：用SIRS，一大堆病人被过度诊断；用SOFA，有病人会被漏诊。SIRS和SOFA有几分相似、几分差异呢？

问题3：如何进一步提高脓*血症的早期识别率？常规开展降钙素原（PCT）检测的依据是什么？乳酸最大的价值在哪里？

尿路感染诊治——复杂性尿路感染

尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对"泌尿系感染诊断治疗指南"未尽事宜的补充和细化。

降钙素原在输尿管结石继发尿脓*血症中的应用价值

目的研究降钙素原(procalcitonin，PCT)在输尿管结石继发尿脓*血症中的应用价值。方法年12月至年9月68例怀疑尿脓*血症的单侧输尿管结石患者，行血常规、C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、PCT、尿沉渣、血培养及尿培养。68例患者根据尿脓*血症诊断标准分为尿脓*血症组29例和非尿脓*血症组39例，比较两组患者的年龄、性别、结石部位、结石大小、血白细胞(WBC)计数值、CRP值、PCT值及尿WBC计数值，并对比尿脓*血症组治疗前后的PCT值。结果尿脓*血症组患者年龄、结石大小明显大于非尿脓*血症组，尿脓*血症组及非尿脓*血症组第一时间血清PCT水平分别为(19.09±25.15)和(2.09±1.85)μg/L，组间比较差异有统计学意义(P0.05)。两组血WBC值(×/L)分别为11.00±3.47及10.27±2.32，CRP值分别为(17.41±15.24)及(15.02±4.94)mg/L，尿WBC值(/HPF)中位数分别为54及47，组间比较差异均无统计学意义(P0.05)。尿脓*血症组治疗后PCT值为(1.06±0.56)μg/L，与治疗前比较差异有统计学意义(P0.05)。结论PCT在早期诊断尿脓*血症、评估病情及指导治疗方面具有较高的临床价值。

乔庐东：泌尿系结石治疗中的感染问题

近日，医院泌尿外科国际学术会议上，医院泌尿外科的乔庐东教授与临床同道分享了《泌尿系结石治疗中的感染问题》这一报告，结合年国内专家共识及国际指南解读，正如乔教授所言，泌尿外科应重视手术技术，但是更不容忽视感染问题，精彩视频供伙伴儿们学习、分享~

不同类型尿路感染如何治疗？

单纯性上、下尿路感染（1）抗菌药物品种选择

呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，不用于治疗上尿路感染；左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。

（2）给药剂量

单纯性下尿路感染，选择治疗剂量范围低限；而上尿路感染，尤其是严重感染时，则选择高限；同时依据肝肾功能调节剂量。

经皮肾镜碎石术并发脓*血症的风险与防治

经皮肾镜碎石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是尿石症的微创治疗方法，可减少出血，结石取净率高，在临床上应用广泛，且越来越多的应用于复杂的、巨大肾结石患者。其手术过程中可出现多种相关并发症，发生率在3%～18%之间，而感染性休克是其中最重要的并发症之一。国内外PCNL后脓*血症发生率（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高。我院一例患者术毕即出现严重的低氧血症，最终因感染性休克导致多器官功能衰竭，经成功抢救后痊愈出院，现以此为线索，分析PCNL中并发脓*血症的风险因素，以探讨其防治措施。

复杂性尿路感染的诊疗建议（版）

尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。

尿路感染诊断与治疗中国专家共识(版)

尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍[1]，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。

全国泌尿外科尿路结石专题会议会前会--LAKHUro-Day精彩视频分享

床旁超声在脓*症和容量反应性评估中的应用